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제목
[일반] 보호자 확인서 (“출결 증빙용”등교 시 제출 )
이름
한무희
작성일
2021-11-22


 

학년 반 번 이름:

위 학생은 코로나19 의심증상이 발견되어 가정에서 ( 월 일) 부터 ( 월 일) 까지 자율보호 및 등교중지 하였습니다.
 
 
코로나19 의심(임상) 증상 체크
발열(체온 ) 기침 호흡곤란 인후통 두통 오한 근육통 후각상실 미각상실 복통 설사
기타 증상기록( )
 
 
등교 당일 건강 상태
측정일시: 월 일 시간:
체 온:
호흡기증상(기침, 호흡곤란, 인후통 등): ( ) ( )
마비증상(미각, 후각): ( ) ( )
전신증상(오한, 근육, 두통 등): ( ) ( )
등교일 아침에 학생의 건강상태를 살펴보고 작성하여 제출합니다.

위와 같이 학생의 건강상태가 양호하여 금일 등교하고자 합니다.

2021년 월 일
학생과의 관계:
보 호 자 명: (서명 또는 인)
 
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