낙민초등학교에 오신것을 환영합니다 - [일반] 보호자 확인서 (“출결 증빙용”등교 시 제출 )

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제목: [일반] 보호자 확인서 (“출결 증빙용”등교 시 제출 )

이름: 한무희
작성일: 2021-11-22

학년 반 번 이름:

위 학생은 코로나19 의심증상이 발견되어 가정에서 ( 월 일) 부터 ( 월 일) 까지 자율보호 및 등교중지 하였습니다.

코로나19 의심(임상) 증상 체크

□발열(체온 ℃) □기침 □호흡곤란 □인후통 □두통 □오한 □근육통 □후각상실 □미각상실 □복통 □설사
□기타 증상기록( )

등교 당일 건강 상태

□ 측정일시: 월 일 시간:
□ 체 온: ℃
□ 호흡기증상(기침, 호흡곤란, 인후통 등): 유( ) 무( )
□ 마비증상(미각, 후각): 유( ) 무( )
□ 전신증상(오한, 근육통, 두통 등): 유( ) 무( )
※ 등교일 아침에 학생의 건강상태를 살펴보고 작성하여 제출합니다.

위와 같이 학생의 건강상태가 양호하여 금일 등교하고자 합니다.

2021년 월 일
학생과의 관계:
보 호 자 명: (서명 또는 인)

첨부파일:

(가정배부용2) 보호자 확인서.hwp (53.50KB)

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